性別焦慮

生理性別之定義清晰，乃按身體生殖系統結構而有雌雄之辨；但論到性別身份此特質，則較主觀。對大多數人而言，其性別身份並不構成問題，大多數天生的男性都以男孩或男人自居，大多數天生的女性都以女孩或女人自居。但有少數人士卻會感到天生性別與性別身份不協調，假如他們內心掙扎到要尋求專業人士協助，則可算患上「性別焦慮症」。

如Reiner等於2004年所做研究顯示，有的男孩被大人當女孩養，當年紀漸長，他主觀覺得自己是男孩，但父母和醫生卻把他當女孩看待，他的性別認同感就會出問題。其實男孩的生理性別不成問題（有XY基因），他之所以有性別焦慮，全因他有男性的遺傳基因，也以男性自居，卻被人編配以女性身份。由此可見，人的性別認同若是異於其生理性別（他自選的，或是別人替他選擇的），會造成複雜又沉重的性別認同問題。

而最惹起公眾討論的，是部份人主動選擇異於天生性別的身份，一般稱為（或他們以此自居）「跨性別人士」。*

據美國心理學聯會《精神失調診斷及統計手冊》第五版（DSM 5），性別焦慮的徵狀是「人對性別的經驗與表達，與既定的性別不協調」，並且「經臨床診斷這情況令他沮喪，以致在社會、職場或其他重要範疇無法發揮功能」。[21]

這裡必須釐清，性別焦慮有別於性別不協調（gender nonconformity）及性別認同失調（gender identity disorder）。性別不協調，是指人的舉措有別於其天生性別之常規，舉例，如《精神失調診斷及統計手冊》第五版所言，大多數易服癖都非跨性別者，即是說，許多愛穿女服的男子都不會以女人自居。[22]（但某些形式的易服癖，可能與晚發的性別焦慮有關。[23]）

至於性別認同失調，此術語見於早期的診斷手冊，現已過時，於第五版已刪去。我們若比較性別焦慮（目前用語）及性別身份失調（過去用語）的診斷徵狀，可見皆指病人的徵狀是「對性別的經驗與表達，與既定的性別不協調」。[24]兩者主要分別在於，病人須「經臨床診斷這情況令他沮喪，以致在社會、職場或其他重要範疇無法發揮功能」，方診斷為性別焦慮。[25]因此，按目前精神病學診斷準則，並不將所有跨性別身份者視作精神失調。舉例，一名天生的男子以女性身份自居，不會被視作精神失調，除非這種身心差異令他有明顯的社會心理障礙。診斷患性別焦慮，可以是讓當事人接受性別重訂手術或治療之條件。此外，接受過手術或治療以協調或表達其性別認同者，也可能有性別焦慮。可見失調問題之定義，在乎當事人對此有心理矛盾，不在乎他展現的身份異於天生性別。

目前並無科學證據顯示所有跨性別身份者都有性別焦慮問題，或對自己的身份感掙扎。有些人並非跨性別身份者－即是說，所認同性別身份非異於天生性別，卻仍然可能對自己的性別認同感掙扎。舉例，有些女孩舉止像男孩，她們不以男孩身份自居，卻可能有各種形式的焦慮。相反，有些人所認同性別異於天生性別，但不為此感焦慮（或未達臨床證明病徵顯著的程度）。雖然如此，假如在認同異性身份的人中，有40%因此現明顯焦慮徵狀，這已是公共健康問題，須醫師等專業人員協助應付性別焦慮，以求減低人口患病比率。目前並沒有證據顯示另60%人士（即認同異性身分但沒有明顯焦慮徵狀）須接受臨床治療。

《精神失調診斷及統計手冊》提到，人主觀地「經驗到」其性別身份異於天生性別，此概念須詳察，甚或修訂。目前對性別焦慮的定義，其實相當含糊，令人困惑；儘管作此定義者是出於好意。因為有部份跨性別身份者，並未因性別身份問題感焦慮，卻因其他問題－如一般焦慮或抑鬱－而尋求精神健康醫療協助。這些人因為同時現兩種徵狀，可能被誤診為性別焦慮；其實在他們看來，其性別身份之身心矛盾已經疏解，令其抑鬱之因可能無關乎性別認同。

《精神失調診斷及統計手冊》第五版定義兒童性別焦慮的徵狀稱，診斷兒童個案「較青少年或成人個案更在乎患者實質行為舉措」[26]。意思是，此類個案之徵狀，在乎現異性的典型舉措；當然也須留意其焦慮徵狀，但須留意其他病徵，包括「當事人極偏好異性愛玩的玩具、遊戲及活動」[27]。我們知道，有些女孩活像男孩，也有些男孩不愛動粗不玩槍，偏好安靜遊戲，那該怎麼辦？看見女兒活像個男孩子，父母是否應擔心她是困在女孩身體裡的「男孩」？其實並無科學證據顯示，愛玩典型的男孩玩具，就應該將孩子定義為男生，或因他喜歡女孩玩具，就視作女生。診斷手冊第五版此定義並無根據，忽略了孩子所藉由社會及行為特徵所展現之性別忍痛，或會異於其天生性別，不代表他就認同異性身份。再者，就算孩子真的認同異性身份，憑上述標準診斷性別焦慮根本不可靠；也有可能是他有心理障礙，以至未能接受天生的性別身份，認為自己無法滿足這個性別的若干角色準則。孩子有此問題，也可能因過往創傷所致。

前面提過，性別認同問題，也可能因身體器官雌雄不辨而起（基因異常致生殖器性徵不明顯）。性徵發展出問題，這雖然罕見，有時亦可致性別焦慮。[28]情況如，男性荷爾蒙接收不全症（complete androgen insensitivity syndrome），病人（男性）的XY染色體缺少男性荷爾蒙受體，致生出女性第二性徵（雖然病人沒有卵巢，不會來月經，因此不育）。[29]另一種性徵生長異常問題，是先天性腎上腺增生症（congenital adrenal hyperplasia），會令女胎的XX染色體變得男性化。[30]其他罕見情況如基因嵌合（genetic mosaicism）[31]或嵌合人（chimerism）[32]，即人體內既有帶XX染色體、亦有XY染色體細胞，兼有男女性腺及性器官。

性別焦慮成因眾多，而雌雄不辨問題是其一－當事人第一性徵生長正常，但關乎腦部發展的第二性徵卻長成異性那樣子。究竟是哪些因素，令男女在神經發展、心理及行為上有別？目前仍有爭議，現有共識是，男女之所以有別，可能在乎臨盆前後男女嬰的神經發展模式不一。[33]所以理論上，跨性別身份者可能在出生前後所接觸環境，令他的腦部發展有別於自身性別染色體，反之亦然；可惜支持此說的研究理據甚少，後面會再談。

綜覽論性別焦慮的生理學及社會科學諸多研究，可歸納出連串重要問題：是否有何生理因素，令人的性別認同發展異於天生性別？是否有些人其身心性別相異的情況是天生的？性別身份由環境塑造嗎？人後天選擇的性別身份穩定嗎？性別焦慮症有多普遍？這種情況是否終生不變？自覺是小女孩的小男孩，後來會否改變主意，覺得自己是男生？若會，則他改變主意次數有多頻密？如何以科學法評量性別認同？受訪者「自覺」，這種評量法足夠嗎？天生的女孩只要「覺得」自己是個男孩，這就成了她的新性別身份？人自覺身心性別不協調，這會是終生問題嗎？精神治療性別焦慮有效嗎？治療時，應肯定病人自稱的性別身份，或採取中立態度？動手術或荷爾蒙治療以改變第一或第二性徵，是否有助解決性別焦慮？會否生出其他精神健康問題？後面會探討其中幾問。

* 作者注：本報告通常用跨性別身份（transgender）指當事人以自居的性別認同，異於其天生性別之情況。用跨性別者（transsexual）指接受治療改變外觀，以適應他所選擇性別者。後者一般俗稱變性（如說「接受變性手術」），但今日科學及醫學界不再如此稱呼。既然難以簡單詞彙概括這治療過程，我們會以較常用的性別重訂（sex reassignment）及性別重訂手術來形容，除非所引述文章別有說法。