性別身份與生理學

史丹福大學生物學教授Robert Sapolsky曾做廣泛神經影像研究，他提議可能以神經生理學解釋跨性別身份認同；並於2013年在《華爾街日報》撰文〈困於男或女之間〉（Caught between Male and Female），文章稱，近日幾項對跨性別身份成年人所做的神經影像研究顯示，此類人士大腦結構較接近他們所認同的性別身份，過於其天生性別。[34]Sapolsky的理據是，男女大腦結構有別，雖然差異「輕微而不一」，「但可能是兩性在學習、情感、社交等方面有差異之因」。[35] 他總結說：「問題不在於有些人覺得自己是異性，而是他們天生如此－其心理性別異於天生的、身體所示的性別。」[36]換言之，他認為有些人有女性腦袋男性身軀，或是男心女身。

論跨性別身份認同的此種神經生理學理論雖非科學主流，近年卻愈受科學界及大眾關注。我們知道，有些跨性別身份人士，其基因、荷爾蒙，或心理社會特徵皆與一般人無異，所以這種解釋更引人注意。[37]雖然Sapolsky的說法可能對，但目前甚少科學文獻能以支持此說，須進一步科學研究才能確定。

曾有多項小型研究，嘗試找出身心性別身份差異之因，以下將逐一細說，並論相關解釋對此範疇研究之影響。

心理學及遺傳學家Nancy Segal曾研究兩宗案例－同卵雙生姊妹其中一人變作男性。[38]Segal留意到，早前有另一項研究對45名女變男跨性別者作非臨床訪問，發現其中60%童年曾受虐，31%曾遭性虐，29%情感受虐，38%身體受虐。[39] 但此研究不設控制組，且樣本小，難從數據歸納分析或作比較。

Segal研究首宗個案，是一對34歲同卵雙生姊妹，其中一人是女變男跨性別者，她的姊妹已婚，是七個孩子之母。[40] 姊妹尚在母腹時，她們的母親經歷事情受壓，姊妹出生時早產五周。及二人八歲，父母離婚。姊妹中的跨性別身份者自小就有性別不協調舉措，持續整個童年；初中開始戀慕同性，青少年期曾幾次企圖自殺；稱曾遭母親身體及精神虐待。她們家奉摩門教，不容跨性別舉措。[41] 姊妹中另一人則從沒質疑自己的性別身份，但試過抑鬱。Segal認為該名跨性別者童年時現性別不協調問題，並曾經受虐，是致性別焦慮之因。另一人沒經受同樣壓力，故性別身份沒出問題。Segal研究次例，亦是同卵雙生姊妹其中一人女變男， [42] 該名跨性別者自幼現性別不協調，青成年期曾企圖自殺，至29歲在家人支持下接受變性手術，後與一名女子戀愛結婚。即如首宗案例，這對姊妹中另一人從沒質疑自己是女性身份。

Segal認為，就算是雙生兒，在懷孕期內所接觸男性荷爾蒙份量也可能不一（惜其研究沒舉實證支持） [43] ，並說「跨性別似不止關乎某個主要基因，而是關乎多組基因及輔基因，出生後成長情況，也受際遇影響」。[44]Segal又提到，首例其中一人遭母親虐待，可能致其「性別身份認同異於典型」，因為當事人幼年時先是其性別舉措異於典型，而後受虐，Segal因此認為「受虐經歷可能加強已有的異於典型性別身份」。[45] 兩宗案例雖然提供詳細信息，但科學證據不強，論性別身份異於典型之假設成因，亦沒提供直接證據。

另一項研究所提資料更詳細，但同樣不足以證其因果關係；是由梅奧診所（Mayo clinic）精神病學家J. Michael Bostwick與Kari A. Martin所做的個案分析，對象是一名天生生殖器難辨雌雄的病人，動手術而成女身，自小被當作女孩養。[46] 作者提及個案若干背境後，即談性別認同失調與雌雄同體之別，前者是「自覺性別身份異於性徵」但「不涉可辨的神經內分泌異常」 [47] ，後者是生理上兼有兩種性徵。作者並綜論多種性別失調問題，仔細分類。在詳論可能致大腦與身體不協調的各種跨性別發展情況後，作者說，「部份患嚴重焦慮的病人－他們是跨性別者－並未看見任何生理因素致腦部與身體不協調，他們過往也沒有此類病歷」。[48] 這些病人都需要接受全面的醫學及心理病治療，以紓解性別焦慮。

然後作者稱，「病人並無精神錯亂或嚴重的性格缺憾，要判決其主要性別身份，當事人意願是最可靠依歸」。[49] 但我們必須假設性別身份全然是主觀現象，才能說當事人意願最可靠。此研究報告花大量篇幅描述好幾種觀察方法，以證明性別身份在神經及內分泌系統內已經鑄定，就算內生殖器發展異常，當事人多數依然按其基因與荷爾蒙構成而行作。[50]

2011年Giuseppina Rametti等來自西班牙幾所研究中心人員，用磁力共振儀測量18名女變男跨性別者的大腦結構，18人皆於幼年期即現性別不協調情況，接受荷爾蒙治療前已戀慕女性。[51] 此研究目的，是了解他們的大腦結構更接近天生性別，還是當事人自覺的性別身份；另設控制組，包括24男19女，是異性戀者，性別身份與天生性別協調。結果發現，兩組別人士腦部某區域白質微結構有異，未經治療的女變男跨生別者，在四個腦區其中三個其結構更接近男異性戀者，過於像女異性戀者。[52] 在一項補充研究裡，Rametti等比較18名男變女跨性別者、與19女19男異性戀者控制組， [53] 發現男變女跨性別者腦部白質所在區域，大概在男異性戀者及女異性戀者兩個控制組之間，但其餘大多數腦區的數值則較接近男性（兩個組別天生性別相同）。[54] 作者再比較兩個控制組，結果一如所料，男性腦部灰質、白質，及腦脊液蛋白量皆多於女性。男變女跨性別者的腦容量與男性控制組相若，而明顯異於女性。[55]

縱觀Rametti等的研究發現，並不足以支持「跨性別身份者腦結構更接近所選取性別」說，因兩項研究樣本都太小，且缺乏前瞻假設；皆只分析磁力共振數據尋找男女相異之處，再從跨性別組找數據附會。

上述兩項研究用磁力共振儀看腦結構，錫耶納大學與佛羅倫斯大學眾研究員如Emiliano Santarnecchi等則用此法觀察大腦功能，看男女在休息狀態下其非自主腦活動有何異同。[56] 相比較的組別有：一名女變男跨性別者（稱自幼就有跨性別情況），25名男性的控制組，及25名女性的控制組。結果顯示，該名跨性別者「其大腦非自主活動繪圖更接近天生性別，過於他所選取性別」，但作者因此說，「未接受治療的女變男跨性別者，其腦部功能聯繫走向近乎女性控制組」。[57] 樣本只得一人，此研究的統計學強度近乎零。

2013年，台灣多個醫學中心與研究機構以辜筱倫（Hsaio-Lun Ku）為代表，作幾項大腦功能影像研究，將41名跨性別者的大腦結構（21名女變男，20名男變女），與配對控制組38名異性戀者比較（19男19女）， [58] 觀察幾個組別觀看一般電影及色情電影時現性興奮情況之異同。研究裡，所有跨性別者皆稱戀慕與其天生性別相同的人，他們觀看同性戀色情電影時，性興奮感覺較兩個異性戀者控制組都強烈。研究並加入「自我意識」評分，請參加者打分數，形容一下「你更認同電影中的男或女角」。[59] 結果顯示，跨性別者認同所選取性別之電影角色者，較兩個控制組認同其天生性別之電影角色更多，不論是普通或色情電影；此外兩個異性戀者控制組皆既不認同男也不認同女角色，不論是普通或色情電影。辜筱倫等稱，戀慕傾向之大腦模式關乎天生性別；但研究並未為三個組別，在神經生理學性別身份範疇上作合理比較。此外，報告指跨生別者現心理社會不適應防衛機制。

2008年，瑞典卡羅琳學院（Karolinska Institute）與斯得哥爾摩大腦研究所成員Hans Berglund等用正電子掃描及磁力共振掃描比較幾個組別人士的腦區活動模式，分別有12名男變女、且戀慕女人的跨性別身份者，12名女異性戀者，及12名男異性戀者； [60] 跨性別身份者沒接受荷爾蒙或手術治療。實驗內容是，讓參加者嗅帶氣味的類固醇－他們以為是女性信息素，再嗅與性別無關的氣味，如薰衣草油、丁香油、丁醇，及無味空氣。結果各組對不同氣味反應殊異而混雜，此屬意料之內，因為錯誤因果分析多致矛盾結論。

總言之，上述有關成年跨性別身份者大腦結構之多項研究，皆未能提出充足證據，且說法紛紜。所言大腦活動模式並未提供足夠證據，證明這與性別認同或性興奮攸關；研究結果自相矛盾，令人困惑。由於辜筱倫等收集數據所示的腦活動模式，並未普遍見於某種性別，究竟此類神經科學發現對研究性別認同問題有何啟迪，則尚待說清。得留意的是，此類研究無論有何發現，都不足以證明身心性別不一致是先天的大腦結構所致。

問題不止在乎跨性別身份者與身心性別一致者的腦結構差異，而是要探討，究竟性別認同是否先天、固定的生理特徵，哪怕這種認同異於天生性別；或是這種情況，是由環境或心理因素影響性別認同發展而致。成年跨性別身份者腦神經異於其他人，這可能是其他生理因素之結果－如基因使然，或胎兒受荷爾蒙影響；也可能受心理與環境影響，或兩者兼有。目前並未有前瞻、具系統的長期研究，探討跨性別認同之兒童及至成年其腦結構發展，是以我們對腦部變化與功能活動是否致身心性別不協調等問題，所知仍然有限。

目前，從事大腦影像研究的精神病學家與神經科學家普遍認為，此類研究有難以避免的方法學限制，無論任何神經影像研究，都不能證明某種特徵－如某類行為－關乎特定的大腦結構形態。[61] （假如所探究並非實在的特徵，而是像「性別認同」這樣含糊的概念，則方法學問題更嚴重。）此類研究無法提供統計學證據，也未能歸納出某套合理的生理機制，證明大腦結構與某種特徵、行為或徵狀有因果關係。必須以前瞻、甚至長期操控研究，評估同一群人平生各階段的性別身份變化，方能證明其因果關係，或流行病學上的因果關係。

此種長期研究，須在研究對象出生、童年，及成長期各階段做連串腦影像記錄，看看某種腦部形態是否從一開始就存在，不然的話，我們無法斷言究竟是腦部結構致某特徵，還是這種特徵是天生，甚至是固定的。上述多項研究，都無法判斷某種特徵出現究竟孰因孰果；在多數案例中，跨性別身份者有此想法作為已許多年，因著習得行為與神經元可塑的關係，可能是這些想法行為令腦部改變，以致異於身心性別一致者。若要證明腦結構與某特徵（特別像性別認同這種複雜的特徵）有流行病學上的因果關係，唯一準確方法，是做前瞻長期研究，採隨機樣本做人口為本研究則效果更佳。

既然未有前瞻長期研究，若能做具人口代表性之較大型研究，並就干擾因素多設統計控制組，則有望縮窄範圍，辨別出某項特徵的腦神經致因。[62] 但至目前為止，此類研究都使用規模小的方便樣本，故未能縮窄可能成因之範圍。更理想的採樣方法，是做大規模的流行病學研究時同時掃描腦神經影像。再者，跨性別身份者佔人口比率甚小，須作很大規模的研究，所得結果才具統計學意義。

此外，設若真有研究顯示兩組別現明顯差異－即是說，其別異處之多遠高於偶然－則這些差異代表各組人口之平均狀況。但就算兩組別在100項評估項目上皆差異明顯，也不代表處於人口分佈兩極之個體存在生理學上差異。即是說，若是隨機抽出一名跨性別身份者，與一名非跨性別身份者，二人在100項評估項目上可能沒一點差異。再者，若是從普遍人口隨機抽樣，抽中跨性別身份者的機會其實甚微，所以就算兩組別樣本中位數呈明顯差異，也不足以斷言某個評估項目是可預料因素，能以判別某人是否跨性別身份者。假如我們在某個人嬰兒期、幼兒期或青少年期量度其腦部，發現他在各項評估項目得分較接近其中一個組別，也不足以斷言他長大後會成為那一類人。詮釋跨性別身份者研究時，必須謹記這點。

所以要留意，過往多項研究就算找到生理學差異，卻沒一項能證明所提差異具預估力；但今日不少人詮釋這些研究（多經通俗渠道發表），聲稱或暗示跨性別身份者其大腦結構異於其他人，且差異具統計意義，並從此申論身心性別身份不協調是天性使然－此說毫無理據。

總之，目前有關跨性別身份與大腦結構關聯之研究，規模皆甚小，有其方法學限制，結果不一致，甚至相矛盾。就算方法學問題改善，也難證腦結構與性別認同舉措孰因孰果；且所提「成因」並無預估力－此可謂任何科學理論之真正試金石。

舉個簡單例子，假設房間內有百人，其中兩人是跨性別身份者，其餘不是。我隨機抽一個人，叫你猜他的性別認同；如果你知道100人中有98人不是跨性別身份者，那麼最安全估計，是猜他也不是，命中率有98%。假如猜之前，你可以問那人的神經生理狀況及天生性別，但其實這些資料無助猜估，除非你原本就猜他屬絕大多數－即不是跨性別身份者。即是說，你就算知道他的腦部結構特徵，亦無助猜估他屬哪一組別，那麼，說兩個組別中位數有差異，幾乎是毫無意義的。像跨性別身份這類罕見特徵，實難以增強原初估計，因為原初估計的命中率已經很高。假若跨性別身份者的大腦結構與其他人差異之明顯程度，即如兩性別之生理差異，藉此增強原初估計會相對容易。但目前未見明顯的生理特徵可以判別兩者。

科學證據幾乎一面倒的，顯示在正常情況下，人會按其先天之性別長成男孩女孩。現有大腦影像與基因記錄並未證明性別認同異於天生性別的，是先天使然。因為科學家未建立可靠方法，以了解跨性別身份認同之成因；無論是心理、社會或生理成因，均待進一步研究。