https://downloads.frc.org/EF/EF21F49.pdf
保護弱勢群體：呼籲在處理性別紊亂時維護道德標準
Protecting the Vulnerable: A Call to Uphold Ethical Standards in Treating Gender Confusion
詹妮弗•鮑文斯（Jennifer Bauwens）博士
近十年來，我一直在教授尋求在人類服務領域工作的研究生研究和項目評估技能，。在此期間，我還教授關於創傷壓力和虐待的高級臨床課程（clinical courses）。參加我的臨床課程的學生總是比那些參加我的必修研究課程的學生更熱衷於課堂討論。畢竟，這些學生攻讀碩士學位是為了與人打交道，而不是與數據打交道。自不必說，我必須更加努力地讓學生參與我的研究課程。我在準備一個研究課程時，經常會積極地尋找任何機會，給一個令人昏昏欲睡的話題注入幽默，比如確保統計結論的有效性。
出於這個原因，我總是很感激學期中能有時間討論研究的道德倫理（research ethics）的課程單元。雖然道德倫理的學習可能聽起來不是那麼令人興奮，但與其他研究課程單元相比，這些課堂討論還是令人振奮。在這節課中，我們涵蓋了許多決定當今對人類受試者的對待規則的歷史研究。其中某些標準例證包括，塔斯基吉梅毒研究（Tuskegee Syphilis Study）中強加給非洲裔美國人的欺騙性研究方案，紐倫堡審判（Nuremberg trials）中概述的暴行，以及許多其他的在某些情況下明顯是邪惡事、並且在其他方面受到嚴重誤導的記載。
道德倫理在人類研究中的重要性
道德倫理課程單元的目的是為了解科學界在歷史上所行過的虐待手段，以避免將來對研究對象造成傷害。為此，我們求助於1979年的《貝爾蒙報告》（Belmont Report），該報告強調了對待研究參與者的三項核心道德原則。雖然這些原則是特定於科學探索的，但研究道德倫理和許多人類服務專業人員在實踐中如何操作的道德準則的基礎之間有很多重疊。這三個道德原則要求參與者得到善行、公正和尊重的對待。
首先，道德倫理的善行（beneficence）原則包含最小化風險或傷害的理念，同時最大化一項研究結果的益處。重要的是，善行原則強調了「不要傷害」（do no harm）的義務。同樣重要的是尊重（respect）原則，這一理念是指研究對象應該受到禮貌的對待，沒有任何形式的強迫參與，只要一個人有能力做出自主選擇，就應該給予這個人保護和自我決定權。此外，應向研究參與者提供足夠的資訊，以確保參與是真正自願的。最後，與道德倫理相關的公正（justice），它要求研究參與者在護理分配方面平等地得到公平和不受剝削的對待。
當我與我的學生分享這些道德倫理原則時，我們將它們應用到他們自己的研究興趣中，我注意到他們所提議的研究的侵入性水準（invasiveness level）與他們應該在調查中考慮在內的道德保障的數量直接相關。同樣地，如果我的學生提出一項針對弱勢群體（如兒童、囚犯等）的研究，他們的研究方案必須經過一個監督委員會的更嚴格的審查過程，以確定這些上述提及的道德倫理原則是否得到遵守，並使參與者免受傷害。
為了進一步說明道德倫理的必要性，我們將這些理念擴展到一些心理學領域所進行的干預和研究中。我們涵蓋了像腦葉白質切除術（lobotomy）這樣的做法，這些做法在我們當前的道德標準建立之前就存在了。腦葉白質切除術是一種在20世紀40年代和50年代早期流行起來的精神外科手術（psychosurgery）。這種曾經備受尊崇、獲得諾貝爾獎的做法被認為可以通過切斷人的大腦額葉（frontal lobe，前額葉）來幫助治療精神障礙（mental disorders）。這種手術經常發生在我們現在視為弱勢和需要更多保護的群體中，比如囚犯、患有精神疾病的人、甚至是未成年人—其中最小的是一個12歲的男孩。最著名的是約翰•甘迺迪（John F. Kennedy）的妹妹羅斯瑪麗•甘迺迪（Rosemary Kennedy），據報導，她在接受手術後因為心智慧力（mental capacity）大幅下降而無法說話。
在這個例子中，流行手術的使用突出了格外謹慎的必要性，特別是在使用醫療干預處理心理狀況（psychological condition）時。想像一下，如果這種實踐需要更大程度的問責（accountability）呢？如果善行原則，或者不傷害病人的原則始終得到貫徹執行，又會怎樣呢？不幸的是，在積極干預被認為是不可接受的做法之前，已經發生了多次失敗的手術並且許多人的生命被毀掉了，手術帶來的風險遠遠超過了對大多數患者的益處。
西格蒙德•佛洛依德的道德困境
西格蒙德•佛洛依德（Sigmund Freud）
我經常與學生分享的另一個例子強調，在從事研究和心理實踐時，我們需要從良好的研究道德和職業操守作為出發點。這個案例來自心理學之父西格蒙德•佛洛依德（Sigmund Freud），他既是一名研究人員也是一名臨床醫生。西格蒙德•佛洛依德和其他人（如夏科特（Charcot）、珍妮特【Janet】）是少數首批觀察和描述他們患者創傷症狀的研究人員。這些神經學家（neurologists，神經科醫生），包括佛洛依德在內，提供了在他們19世紀晚期進行觀察之前沒有概述過的創傷性壓力的描述。事實上，我們目前對創傷的許多概念化總結都來自於他們的工作。我們現在將他們的觀察結果命名為創傷後應激和分裂（posttraumatic stress and dissociation），並將這些症狀列入《精神障礙診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）（DSM-5）。
佛洛依德也是最早一批研究者準確推斷出他的病人的症狀是「過早的性經驗」造成的假像。【1】這是一個相當有爭議但準確的發現。裘蒂斯•赫爾曼（Judith Herman）在她關於創傷的開創性著作中指出，佛洛依德很快意識到他的發現對社會產生了巨大的影響。【2】如果他繼續研究他關於「癔症」（hysteria）或創傷症狀（trauma symptoms）的病因學（etiology）理論，其個人和社會影響可能是令人震驚的。如果統治階級或資產階級的成員被指控對兒童犯下令人髮指的性侵犯，佛洛依德的可信性可能會受到進一步的質疑。同樣，社會大眾將如何面對關於他們領導人的真相？
佛洛依德的反應是屈服於壓力。他最終扭轉了他最初關於創傷症狀起因的理論。受到他照顧的人在他的公開譴責中受到了極大的傷害。他的病人本來終於找到了一個值得信賴的想要理解他們的創傷經歷的心腹密友，但他們很快發現，他已經否定了他們的經歷。佛洛依德的下一步動作是概述一種否認性虐待病因的解釋，並將他的病人的創傷症狀重新擬定為源於對性的願望和欲望。
再一次，盡管我們目前的標準在這個時期沒有發揮作用，回顧一下，從這些例子很容易看到，在研究和臨床領域都明顯需要道德指導。對於佛洛依德的病人來說，很少有證據表明，善行、尊重或正義的原則在他對待病人的行為或他的關於創傷的理論發展中得到了支援。簡而言之，他的病人不受尊重，沒有得到公正的對待。
佛洛依德的故事向我們講述了科學的脆弱性，在科學領域，研究人員所開創的理論可能受到當時流行所向和有利於政治優勢的思潮的影響。當我們回顧歷史時，我們可以看到佛洛依德將科學和政治摻雜結合後的幾個值得注意的後果：真正針對創傷和虐待的科學調查大多停滯了幾十年；社會也在很大程度上否認了創傷和虐待的現實；在佛洛依德理論轉變之後的許多年裡，創傷受害者基本上會因為他們的創傷症狀而備受指責。
性別紊亂的擴散與將未成年人定為目標
在和我的學生們分享了這些故事後，我將會留下一個問題和一個勸誡，結束我們關於道德倫理的單元。我說，「在沒有社會背景的情況下回顧歷史，把別人的錯誤定性為落後的、偏執的，甚至是邪惡的，這不是很容易嗎？」那麼我們弄清我們當今的道德倫理實踐的能力又怎麼樣呢？我們能感知到對人的虐待？換句話說，當一種理論或一種干預與當今流行思潮相悖，甚至被當今的權威所推薦時，我們還能辨別並駁斥它嗎？
正如可提出證據加以證明的那樣，我們正處在一個需要深思熟慮地審視我們如何在道德倫理上關心和保護我們孩子的時代。現在，在美國，估計有13,000人在未成年時開始藥物治療，以阻止他們生理性別的自然發育過程。【3】根據美國整形外科學會（American Society of Plastic Surgeons），到目前為止，在美國已經進行了11,000次變性手術。【4】外科手術市場的價值預計將從2020年的3.048億美元增長到2027年的7.818億美元。【5】未來7年大概將達到14%的增長率。隨著市場需求的增加，我們可以預料未成年人將越來越多地成為這些有利可圖的干預的目標。未成年人可以獲得醫療干預，以激進的方式改變他們的生理機能，企圖以此「解決」性別焦慮症（gender dysphoria），這樣的現實狀況應當讓我們感到非常震驚。這一令人不安的事實應引起我們的充分注意並促使我們採取行動。
目前，有一些報導實例，關於未成年人因一系列令人痛苦的往往與性別紊亂有關的心理症狀（psychological symptoms）（如焦慮、自殺念頭、藥物濫用）而尋求心理諮詢。在許多案例中，治療的重點將是性別焦慮的診斷。一部分後續治療的建議將是由臨床醫生確認未成年人想要的性別認同身份。根據《精神障礙診斷與統計手冊》，臨床醫生應該等待6個月之後才能確診性別焦慮症。【6】
這種診斷有幾個問題。目前關於性別焦慮症的病因理論還沒有明確的認識。事實上，一項大規模的研究發現，在性小眾群體或跨性別者中有高兩到三倍的抑鬱和焦慮情況的報告。【7】基於2016年的這些發現，作者們呼籲進行更多的研究，調查那些自認為跨性別者的抑鬱和焦慮的起因。
目前，研究人員仍然沒有給出明確的原因來完全解釋跨性別群體中心理困擾率的上升。相反，人們往往認為歧視是該群體心理困擾的主要原因之一。我們可以認識到，歧視或欺淩的影響可能會導致一些人的痛苦，但這是否符合每個案例中的情況？像特雷弗計畫（Trevor Project）2020年的報告這樣的研究繼續發現，52%的受調查的跨性別者和非雙性戀青年在去年考慮過自殺，【8】我們真的可以說，歧視是造成這種情況的主要原因嗎？同時也有越來越多的證據表明，其他心理症狀，如藥物濫用，也與性別焦慮有關，相較於那些不認定自己為跨性別者，出現這種症狀的比例更高。【9】在我們把未成年人送上需要醫療干預的道路之前，這難道不該讓我們三思而後行嗎？
保護弱勢群體必須是助人行業的核心
除了缺乏確鑿證據來支持治療性別焦慮症的醫學方法外，我們不能忘記，確認心理性別的做法嚴重違背了不造成傷害的道德標準。如果對未成年人進行像青春期阻斷劑（puberty blockers）或性別修改手術（gender reassignment surgery，變性手術）這樣的高風險干預，因為缺乏堅實可靠的實驗證據，這應該被視為違反道德。同樣，在實施這些治療時，人們沒有明確了解性別焦慮的病因或這些治療對未成年人的長期影響。
從歷史上看，兒童一直被視為脆弱的群體，根據我們當前的道德標準應得到更大的保護。然而，我們看到像俄勒岡這樣的州正在重新定義這些基本的道德原則，證據就是允許15歲的孩子對他們的生理機能做出永久性的改變。【10】那些表現出心理困擾卻還沒有到投票年齡的未成年人被認為有能力同意對他們的身體進行可能會改變他們餘生的生理結構上的改變。
至少應該確保一點，關於接受激進治療的決定—包括青春期阻斷劑，開始終生提供激素治療，以及旨在摘除健康器官和人體部位的外科手術—不應該匆忙進行，直到發育停止前不做考慮。同樣，在做出這些決定時，應在真正做到重視做出自我決定的適當年齡的知情同意。為了進一步支持真正的同意，應授權性別診所討論所有醫療可能性和手術結果，包括在將來某個時候可能想要進行去性別轉換（de-transition，去變性）。
就像佛洛依德的時代一樣，我們正處在一個特殊的歷史時刻。我們面臨著一個決定，我們將如何在道德上負責任地照顧我們這個時代痛苦的孩子。佛洛依德和他的同事向我們表明，當助人行業不恰當地受到政治的影響時，真正的科學進步可能會受到污染。佛洛依德屈服於政治階層，創傷受害者的經歷大多在接下來的幾十年裡被邊緣化。我們將如何回應？我們是否能超越當前的一個像性別焦慮構想的時尚理論和干預？我們會保護脆弱的兒童不受這些有害和不道德行為對生理和心理上的傷害嗎？重要的是，我們能否致力於尋找真正的答案，解決我們孩子痛苦的真正根源？
詹妮弗•鮑文斯（Jennifer Bauwens）博士是家庭研究理事會（Family Research Council）家庭研究中心的主任。
章節附註
1. Sigmund Freud, “The Aetiology of Hysteria,” The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (London: Hogarth Press, 1962，原作品發表於1896).
2. Judith Lewis Herman, Trauma and Recovery (New York: BasicBooks, 1997).
3. Paul Sullins，與作者的個人溝通，2021年6月14日的
4. “U.S. Sex Reassignment Surgery Market Size, Share & Trends Analysis Report By Gender Transition (Male To Female, Female To Male), And Segment Forecasts, 2020 – 2027,” Grand View Research, December 2020, accessed June 9, 2021, https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/us-sex-reassignment-surgery-market.
5. Ibid.
6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5 (Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013).
7. Sari L. Reisner, et al., “Social Epidemiology of Depression and Anxiety by Gender Identity,” Journal of Adolescent Health 59, no. 2 (2016): 203–8, accessed June 18, 2021, https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.04.006.
8. National Survey on LGBTQ Youth Mental Health 2021,” The Trevor Project, accessed June 10, 2021, https://www.thetrevorproject.org/survey-2021/?section=Introduction.
9. Chris Rowe, et al., “Prevalence and Correlates of Substance Use Among Trans Female Youth Ages 16-24 Years in the San Francisco Bay Area,” Drug and Alcohol Dependence 147 (2015): 160–66, accessed June 18, 2021, https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2014.11.023.
10. Abigail Shrier, “When the State Comes for Your Kids,” City Journal, June 8, 2021, accessed June 10, 2021, https://www.city-journal.org/transgender-identifying-adolescents-threats-to-parental-rights?wallit_nosession=1.
關於作者
詹妮弗•鮑文斯（Jennifer Bauwens）博士是家庭研究理事會（Family Research Council）家庭研究中心的主任。在她的工作中，她研究和宣導將最好地服務於家庭和社區的健康和福祉的政策。
詹妮弗在紐約大學獲得博士學位，在那裡她被授予羅伯特•摩爾紀念獎（Robert Moore Memorial Award），並因她關於卡特裡娜颶風的論文而被授予致告別辭的最優秀畢業生代表。
鮑文斯博士作為一名臨床醫生從事過廣泛的工作，為寄養和行為健康環境下的兒童以及經歷過性虐待和性侵犯等人際創傷的成年人提供以創傷為重點的治療。她創建了一些項目來減輕家庭暴力和虐待的倖存者的創傷性事件的影響，她接受過國內和國際青少年和成年人預防暴力的培訓。
她的學術研究重點是心理創傷的影響，包括人為和自然災害。她致力於調查2001年9月11日和其他社區暴力行為的目擊者和倖存者的長期心理後遺症。此外，詹妮弗還在羅格斯大學（Rutgers University）和普林斯頓神學院（Princeton Seminary）等多個研究生項目教授心理創傷和研究方法。她還曾擔任臨床實踐和創傷壓力方面的同行評審期刊的編輯顧問，並發表文章。
