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「心理性別確認照護」的真相
The Truth About ‘Gender-Affirming Care’
「心理性別確認」的醫生以社會公義之名，將痛苦醫學化。
Joseph Burgo博士（//substack.com/@bpdgoesviral">https://substack.com/@bpdgoesviral>）
2024年12月17日
本文改編自Burgo, J. (2024). The medicalization of gender dysphoria. In A. Cantú, E. Maisel, & C. Ruby (Eds.), Institutionalized Madness: The Interplay of Psychiatry and Society’s Institutions （https://ethicspress.com/products/institutionalized-madness） (pp. 247–264). Ethics Press.
當我第一次接觸到「心理性別確認照護（gender-affirming care）」這個看似溫和的委婉用語時，我假設它的意思是相信有性別障礙的（dysphoric）青少年所聲稱的「生錯了身體（born in the wrong body）」，並協助他們取得荷爾蒙和進行手術。
擔任專家證人的工作讓我有機會了解心理性別確認照護的「底層」，也就是所謂的「引擎蓋下」，也證實了我最初的印象。在審閱確認治療師（affirmative therapists）多年來的治療病例記錄時，我發現他們的「生物心理社會評估」非常粗略；只做了極少的努力來識別兼併性的心理健康問題 （而且只確保將這些問題分開處理），但對於跨性別身份認同的聲稱總是得到確認。
然後，我注意到這些記錄中有些不尋常的地方。當心理治療師接手新的客戶時，他們通常會提出某種形式的知情同意書／揭露聲明，說明他們的政策和程序；除了臚列付款和取消合約的規定之外，這些揭露聲明通常也會說明執業者的理論取向。在審閱確認治療師的披露聲明時，我發現其中提到了「反壓迫」和「交叉」心理治療。有些治療師說他們的方法支持BIPOC（黑人、原住民和有色人種）和其他受壓迫的身份。我第一次聽到「情慾正向心理治療（kink positive psychotherapy）」。
在準備撰寫這篇文章所改編的章節時，我決定深入探究。在其他資源中，我檢閱了美國精神醫學會（American Psychiatric Association）於2023年出版的「心理性別確認精神科照護」（Gender-Affirming Psychiatric Care）綜合指南。這本書（「美國精神醫學會指南」）包含由該領域中數十位執業者分別撰寫的章節。由於掌握這本書所使用的意識形態語言對於理解其論點至關重要，因此我將大量引用書中各個章節的內容，而不作總結。
少數群體壓力理論
幾乎所有的章節都透過相同的鏡頭來探討和解釋眾所皆知的跨性別認同青年的心理健康共病-也就是一般所說的少數群體壓力理論（Minority Stress Theory），這個理論最早是由社會學家兼公共衛生研究員伊蘭-H-梅耶爾（Ilan H. Meyer）（2003）所提出的。梅耶爾試圖將少數群體，特別是性小眾，如女同性戀者、男同性戀者和雙性戀者，常見的較高心理健康問題率，歸因於他們因標籤化、偏見和歧視而經歷的長期壓力。
梅耶爾的「少數群體壓力理論」經由心理性別確認照護的倡議者改編與擴充，認為在心理性別障礙的（gender dysphoric）青年中常見的共病心理健康問題，是由於他們生活在跨性別恐懼的文化中，所經歷的標籤化與壓力所造成的：
跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性（Transgender, nonbinary, and/or gender expansive, TNG）的人經常經歷結構性和實施性的標籤化，例如敵意的社會文化氛圍、歧視、排斥、受害，以及與他們的心理性別認同或表達（gender identity or expression）有關的不確認...壓力來源也來自對跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的人普遍存在的標籤化，以及試圖使他們無效或消除他們的壓迫性系統和文化規範。這些額外的壓力層解釋了跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的人中所記錄的更高的心理健康風險。（Matsuno et al., 2023, p. 23）。
美國精神醫學會指南中的大多數章節都重複提到這個理論；「壓力（stress）」和「標籤化（stigma）」這些字眼在提到一張龐大的受壓迫少數群體名單時出現了數十次：雙靈人、亞太裔社群、雙重酷兒（同時為神經多樣性與跨性別者）、殘障者、流離失所者與老年跨性別者（Two-Spirit People, Asian and Pacific Islander Communities, DoubleQueer (simultaneously neurodiverse and transgender), Disabled, Displaced, and Elderly Transgender people），等等。
總括而言，《心理性別確認的精神科照護》中的各個章節讓梅耶爾對女同性戀者、男同性戀者、雙性戀者（LGB）個人所經歷的壓力進行的仔細分析更上一層樓，並將其轉化為充滿後現代思維和社會公義意識形態的受害情況全面說明。書中提到了許多我們熟悉的壓迫系統-父權制、殖民主義、種族主義等等。舉一個令人印象深刻的例子，在批判先前關於「跨性別性（transness）」的研究時：
在進行這些研究時，我們必須了解到，這些研究是在規範的順式父權制（cisheteropatriarchal）的歐洲白人殖民主義心理性別規範（gender norms）的背景下進行的。作為社會結構的一種形式，這些神經性性別主義和種族主義的規範會影響研究者的觀感。（Sun et al., 2023, p. 34）
另一章討論照顧從原居地流離失所的跨性別人士，一開始就描繪了這個群體所經歷的壓迫力量：「由資本主義、新自由主義、帝國主義、種族主義、順性別主義（cisgenderism）和異性中心主義所延續的結構性和基礎設施暴力，造成了他們的國際流離和遷徙」（Janeway & Anaya, 2023, p.139）。作者對壓迫的批判根植於新馬克思主義思想，其焦點在於群體間的權力動力：
邊界是公民權力的表現，邊界維護不平等，造成健康的結構性和基礎設施決定因素。從人權的角度來看，臨床醫師必須看清邊界的真面目：透過當權者、由當權者所劃定，並支持當權者的人為界限。（Janeway & Anaya, 2023, pp.）
在整個美國精神醫學會指南中，幾乎所有性別障礙青少年所表現出的知名心理健康併發症，都是透過這個鏡頭來理解和解釋的。焦慮、憂鬱、飲食失調、藥物使用失調和自殺都可以用少數群體壓力理論來解釋。而不了解少數群體壓力如何折磨跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的人，就意味著誤解了他們兼具的心理健康問題的最終根源：「如果不考慮這些背景因素，臨床醫師可能會將心理健康問題錯誤歸咎於一個人的心理性別經驗，或是將跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的身份病理化」（Matsuno等人，2023年，第25頁）。
在罕見的情況下，作者並未參考少數群體的壓力來解釋共病的心理健康問題，他們強調，例如神經多樣性，應該被視為一個獨立且不同的問題，而不是接受心理性別確認照顧的障礙：「單是自閉症並不足以成為推斷無行為能力、拒絕或延遲心理性別確認照護的理由」（Adams等人，2023年，第113頁）。同樣地，「當個人維持知情同意的能力時，不應將精神病視為心理性別確認照護的障礙」（Joy et al.）
即使是直白的精神病也不應該妨礙接受確認治療：
一般來說，如果精神病患者能夠在需要時運用他們的組織和執行功能，與醫療服務提供者建立關 懷、向具備相關能力的醫療服務提供者尋求轉介信、取得藥物或手術日期等等，那麼這個人的精神病徵就得到充分控制，可以參與知情同意的討論。（Joy et al., 2023, p. 264）
在這本書中，你找不到任何作者認為質疑一個人聲稱的心理性別認同是有效的案例。世界跨性別健康專業協會（World Professional Association for Transgender Health，WPATH）在其照護標準第8版（Standards of Care Edition 8）中，建議所有病患在接受荷爾蒙或手術之前，先進行徹底的心理健康評估（Coleman et al.） 但根據美國精神醫學會的「心理性別確認精神科照護」，這樣的評估只應該找出併發症，以確保這些併發症得到適當的處理，而不是考慮這些併發症是否可能會造成對個人內在身分的錯誤看法。
沒有任何一個例子可以說明跨性別身份認同是由其中一種併發症引起的；甚至沒有考慮到內化的同性戀恐懼症可能會驅使跨性別身份認同的可能性。對於這本書的作者來說，顯然越來越多的脫離跨性別者（detransitioners）似乎並不存在。《索引》中只有一個條目是關於脫離跨性別的現象的，而且只提到年紀較大的跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的成年人，他們「感到有壓力而脫離跨性別..或因為害怕被錯誤定心理性別（misgendered）、言語嘲弄或虐待而主動隱藏自己的身份認同」（Dolotina et al、 2023, p. 207），盡管最近的研究顯示，脫離跨性別更常發生於個人原因，例如意識到他們的性別障礙是由其他因素或內化的同性戀恐懼症造成的（Littman, 2021; Vandenbussche, 2021）。
心理性別障礙對比心理性別不協調
美國精神醫學會的「心理性別確認精神科照護」作為一本指南，而心理性別確認照顧則作為一門學科，拒絕早期《精神失調診斷與統計手冊》第四版（DSM IV-TR）對心理性別認同失調（gender identity disorder）的診斷，因為該診斷將跨性別認同（cross-gender identification）的狀況本身病理化（APA, 2000）。因為失調（disorder）這個詞意味著一種病理類型，所以下一版刪除了這個詞。DSM-5診斷心理性別障礙（gender dysphoria）的診斷標準現在指的是「一個人經驗/表達的心理性別（experienced/expressed gender）與指定心理性別（assigned gender）之間明顯的不協調」，而不是「強烈且持續的跨性別認同」（APA, 2013）。
雖然DSM-IV-TR診斷提到「異性（the opposite sex）」或「另一種性別（the other sex）」，但後來的版本總是提到「另一種心理性別（the other gender）」；性別（sex）一詞只在DSM-5（《精神失調診斷與統計手冊》第五版）診斷的短語中出現，例如「第二性徵（secondary sex characteristics）」。DSM-5還新增了一項標準：「強烈認為自己具有另一心理性別 （或與自己的指定心理性別不同的其他心理性別） 的典型感覺和反應」。在沒有明確提及的情況下，這個特徵很大程度上傾向於相信每個人都有與生俱來的心理性別認同，而這個認同可能與一個人的「指定心理性別」一致，也可能不協調。
「這種不協調本身不被視為病態狀態；只有當它造成『臨床上重大的困擾或在社交、職業或其他重要功能領域的損害』時，才值得診斷。」
根據「心理性別確認精神科照護」一書，美國精神醫學會對《精神失調診斷與統計手冊》（DSM）診斷進行了這項修訂，「目的在於將客觀的跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的認同，與由於一個人的心理性別與社會對其出生時所分配心理性別的期望不協調所造成的客觀困擾區分開來」（Dolotina et al., 2023, p. 202）。換句話說，一個人的內在心理性別認同必須被視為真實（客觀事實），而不僅僅是一種主觀經驗。此外，不協調所造成的主觀痛苦經驗也被提升到相同的地位。
難道作者不了解客觀（objective）這個詞的意義嗎？
一旦做出診斷，執業者的治療建議和指導方針幾乎總是包括確認患者的心理性別認同、幫助他們了解在跨性別恐懼的社會中其困擾的明顯外部來源，以及協助他們獲得「拯救生命」的醫療照護，包括荷爾蒙和手術。執業者也必須成為他們的病人和一般跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的人的代言人，努力改變使少數群體壓力持續的壓迫性社會制度。
心理性別確認的照護作為倡導
美國精神醫學會指南敦促在此領域執業的照護者教育客戶關於他們受壓迫的少數群體身份，並教導他們識別外部創傷來源：
臨床醫護人員應該有足夠的知識，（以非專業用語）解釋創傷和創傷壓力、少數群體心理性別壓力模型...以及反跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的偏見、不確認和基於壓迫的交叉壓力（例如種族創傷）會導致或加劇客戶創傷壓力的方式。（Barr et al., 2023, p. 162）
實踐心理性別確認照護的人自己也應該成為社會公義的倡導者，努力改變整個文化中的壓迫制度和態度：
心理健康臨床醫師的倡導是創傷知情照護的重要組成部分，應該解決權力不對稱、保護並落實人權、透過賦權促進社會公義...事實上，如果沒有倡導，臨床醫師就等於認同了造成客戶創傷壓力的沉默、暴力和不公義...（Barr等人，2023年，第163頁）
即使在表面上扮演更傳統的心理治療角色時，執業者也絕對不能忽略他們作為社會變革倡導者的角色：
在壓迫的背景下，如果只專注於應對和社會支持，就會把心理困擾視為必須改變的因素，而不是導致困擾的壓迫體系...減輕困擾是沒問題的，但是應對和社會支持本身不太可能導致壓迫體系的改變，而這些壓迫體系正是導致困擾的因素...或者減少心理性別少數群體未來的困擾經歷。（Noyola et al., 2023, p. 188）
心理性別障礙的醫學治療
讀者會得出的最終結論是：醫療化是唯一可接受且符合道德的治療方式，執業者必須在其能力範圍內盡一切努力，協助跨性別、非二元性別和/或心理性別擴展性的顧客取得確認心理性別的醫療照護。一個兩頁的圖表列出了「心理性別障礙的生理表徵和痛苦來源」，包括月經、胸部/乳房、臀部、臉部、腹部和生殖器周圍的痛苦 （Goetz, & Silverstein, 2023, pp. 217-218）。幾乎所有建議的補救方法（「臨床醫師機會」）都涉及醫療化：最佳化荷爾蒙治療、轉介頂部手術及/或子宮切除術、轉介臉部男性化或女性化手術、轉介抽脂、轉介「生殖器心理性別確認手術」等等。
簡而言之，心理性別確認照護與傳統的心理治療技術或目標幾乎毫無關係。它一開始就把心理性別認同的理論當成事實，接著就用少數群體壓力理論對客戶進行心理教育，並應用在跨性別認同上。它將併發症的心理健康狀況歸類到各自獨立的孤島中，並以轉介荷爾蒙和/或手術結束，實際上是繼續將人類的困擾醫學化。
作為一種類似靈性的信仰系統，它將主觀經驗提升到客觀事實的地位。它植根於新馬克思主義思想，以社會公義意識形態的語言為框架，將獲得確認醫療照護視為民權問題，並將理解和治療心理性別障礙的任何其他鏡頭視為跨性別恐懼文化行使權力，企圖對受壓迫的少數群體強制執行其帝國主義、種族主義和異性中心主義規範。
